Reservation
初診の方には、受付時に問診票にご記入いただきます。問診票をダウンロードしていただき、ご来院前にご記入のうえお持ちいただければ受付がスムーズです。
※B5サイズ推奨
千仁会ポラリス歯科・矯正歯科では、未成年の患者様、そして保護者の方にも安心してカウンセリング及び歯科治療行為を受けて頂けるように、ご予約時は保護者の方の同席をお願いしております。遠方などの理由で同席が難しい場合は、必ず同意書をご持参いただくようにお願いしています。
また、同意書は下記リンク先よりダウンロードできますのでご活用下さい。
ポラリス歯科・矯正歯科では、保護者（親権者）様にも安心して頂けるように同席でのカウンセリングを推奨させて頂いております。矯正治療は通常の歯科治療とは異なる部分もございますので、矯正治療の流れなどを説明させて頂いております。また、カウンセリング自体は無料で行っておりますので、お気軽にご相談頂ければと思います。
※未成年の被親権者様のみの来院の場合は、保護者の方の同意を確認するために「親権者様同意書」にご記入お願いします。
例：012-345-6789 (半角数字)
例：0123456
ご予約時間の確定は、ご予約受付後クリニックから直接ご連絡差し上げてからとなります。ご了承ください。
当院は初めてですか？
希望診療内容
※ご入力いただいた情報は「プライバシーポリシー」に従って取り扱われます。
011-729-6551
9:30-18:00 ※昼休み 13:00～14:00
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